La blefaroplastica conservativa usa un'incisione subciliare ed è definita come un processo per migliorare l’aspetto delle palpebre inferiori.
In cosa consiste la blefaroplastica conservativa
Il ringiovanimento dell’area orbitale continua ad essere una delle procedure più richieste in chirurgia estetica, infatti, secondo la Società Americana di Chirurgia Plastica, la blefaroplastica si posiziona al quarto posto fra gli interventi di chirurgia estetica, con 233.000 interventi eseguiti nell’anno 2004.
La blefaroplastica inferiore transcutanea, usando un’incisione subciliare, è definita come un processo per migliorare l’aspetto delle palpebre inferiori.
Per questo tipo d’interventi, la tecnica si è molto evoluta negli ultimi 50
Poichè il grasso periorbitario è contenuto all’interno del setto orbitale, la tecnica di blefaroplastica conservativa più elementare utilizza la semplice plicatura della parte anteriore di questo setto, determinando il riposizionamento del grasso all’interno dell’orbita (tecnica di De La Plaza). La parte del setto che è ancorata al bordo orbitale, è denominata come arcus marginalis.
Da un punto di vista chirurgico il grasso orbitale si divide in tre compartimenti: medio, centrale e laterale.
Quello laterale si trova leggermente sopra agli altri due compartimenti, quello centrale e quello medio sono separati dal muscolo obliquo inferiore.
Il compartimento laterale spesso non è tenuto in considerazione durante le procedure di blefaroplastica inferiore, ma l’eccesso di grasso può essere ridotto durante un approccio di blefaroplastica superiore.
Segnali d’invecchiamento della palpebra inferiore e del volto includono il lassismo e la perdita dell'elasticità della pelle che dà luogo a rughe, depigmentazioni, lassità del tarso con dislocazione verso il basso del margine della palpebra inferiore, pseudo erniazioni di grasso orbitale, ptosi dei tessuti molli della guancia.
L’atrofia del grasso sottocutaneo altera il profilo che disegna la transizione tra la guancia e la palpebra e che dà un aspetto giovanile.
Il tutto accompagnato con la ptosi dei tessuti molli della guancia può dare origine ad una prominenza del bordo orbitale che è descritta come scheletrizzazione dell’orbita.
Il muscolo orbicolare può inoltre andare incontro ad un processo di rilassamento diventando flaccido e ridondante e contribuendo alla formazione di festoni.
La classificazione dell’invecchiamento del volto di Hester (2000) è piuttosto utile nell’analisi e nella scelta della procedura chirurgica.
Oltre a consentire un ringiovanimento delle palpebre le nuove tecniche di blefaroplastica conservativa comportano un rischio sensibilmente minore di ematomi, come conseguenza della mancata escissione del grasso periorbitario.
Il gonfiore postoperatorio, inoltre, è normalmente di minor durata in conseguenza della minor invasività della procedura rispetto alla blefaroplastica tradizionale.
L'intervento di blefaroplastica conservativa
La procedura può essere eseguita con il paziente sotto anestesia locale o generale. Scegliendo l’anestesia locale, è anche raccomandata una sedazione endovenosa con monitoraggio del paziente. Si disinfetta la cute con Betadine, quindi si asciuga e si disegna l’incisione con una penna dermografica ben appuntita approssimativamente 2mm sotto il margine ciliare e si estende per circa 0,5-1cm lateralmente al canto esterno. L’anestesia usata è uguale a quella della blefaroplastica superiore. S’infiltrano 3cc di soluzione di carbocaina al 2% con adrenalina 1:100.000 per ogni palpebra nel sottocutaneo dell’area precedentemente disegnata.
Si aspettano, quindi, dai 5 ai 7 minuti perché l’anestetico possa fare effetto. Non viene effettuata nessuna iniezione profonda e quindi s’incide la cute lateralmente lungo il margine demarcato e si retrae la palpebra verso l’alto con un uncino doppio e si ancora con un punto di sutura 5/0, per poter effettuare una trazione verso l’alto e proteggere il bulbo oculare, quindi si continua con delle piccole forbici lungo il margine subciliare facendo attenzione a non ledere i bulbi delle ciglia.
Si può anche proteggere il bulbo oculare inserendo una coppa corneale lubrificata. Il muscolo orbicolare viene dissecato creando un lembo miocutaneo che si estende fino al bordo orbitale, facendo attenzione al sanguinamento, che deve essere controllato cauterizzando accuratamente con un elettrobisturi.
La dissezione del muscolo deve essere effettuata ad almeno 4mm dalla regione pretarsale in modo da evitare complicazioni dovute ad eventuali retrazioni cicatriziali. L’area retro orbicolare è facilmente dissecata fino al bordo orbitale, lungo un piano che è facilmente individuabile, poiché è delimitato dalla presenza del setto.
Importante è quindi determinare la quantità di grasso orbitale prima dell’intervento. La stima del grasso orbitale deve essere eseguita preoperatoriamente con il paziente in posizione eretta e studiando le fotografie. Nel paziente in posizione supina stimare l’eccesso di tessuto adiposo diviene più difficile, poiché il grasso si retrae nella cavità orbitaria per forza di gravità, mentre si può evidenziare la presenza di pseudo ernie esercitando una piccola pressione sul globo oculare.
Se è stato eseguito un lembo solo cutaneo, si devono compiere delle incisioni sul muscolo orbicolare a livello dei compartimenti medio centrale o laterale; se invece è stato eseguito un lembo miocutaneo, è facilmente visibile l’esposizione di tutti e tre i compartimenti attraverso il setto orbitario.
Il grasso orbitale può essere evidenziato divaricando il setto con delle piccole forbici o con la punta di un cotton fioc. Se il paziente è in anestesia locale, è necessario iniettare una piccola quantità d’anestetico all’interno del grasso da resecare. Il muscolo obliquo inferiore deve essere protetto ed identificato con una separazione dei compartimenti medi e centrali. Il compartimento laterale è leggermente più alto del compartimento centrale e dovrebbe essere identificato con cautela, poiché è facile non notarlo. Nel caso di una prominente piega palpebro nasale, e/o una piega malare, può essere eseguito lo scollamento dell’arco marginale e si conserva il grasso come descritto da Hamra nel 1996.
Si scolla il periostio lungo il bordo orbitale: una piccola quantità del setto può essere dissecata. Si mobilizza il grasso orbitale e si reseca il grasso in eccesso, preservando in particolare il grasso laterale. Si ribalta e si riposiziona il grasso sopra il bordo orbitale ancorandolo al periostio orbitale con punti di sutura singoli 5-0 Vicryl. Un’alternativa alla tecnica di Hamra(1996) è il metodo di Huang che propose di ancorare le pseudo erniazioni compreso il setto al bordo orbitale.
Un’eccessiva resezione di pelle è tradizionalmente la causa più comune di malposizione della palpebra inferiore dopo un intervento di blefaroplastica.
E’ fondamentale una resezione conservativa della cute con completo ribaltamento della stessa sopra le strutture di fondo della palpebra inferiore.
Se il paziente è sotto anestesia locale, fare assumere al paziente lo sguardo alto con la bocca aperta aiuta nella resezione conservativa della cute della palpebra.
Eseguire un’incisione verticale al livello del canto laterale e posizionare i punti di sutura. Aggiustare l’eccedenza mediale e laterale. Sistemare le suture in prossimità dei bordi esistenti.
Un’eccessiva resezione di pelle è tradizionalmente la causa più comune di malposizione della palpebra inferiore dopo un intervento di blefaroplastica.
E’ fondamentale una resezione conservativa della cute con completo ribaltamento della stessa sopra le strutture di fondo della palpebra inferiore.
Se il paziente è sotto anestesia locale, fare assumere al paziente lo sguardo alto con la bocca aperta aiuta nella resezione conservativa della cute della palpebra.
Eseguire un’incisione verticale al livello del canto laterale e posizionare i punti di sutura. Aggiustare l’eccedenza mediale e laterale. Sistemare le suture in prossimità dei bordi esistenti.
Vantaggi della blefaroplastica conservativa.
Di recente si è diffusa l’opinione che l’asportazione del grasso periorbitario non sia una manovra corretta, e che, piuttosto che determinare un ringiovanimento del viso, predisponga ad un invecchiamento precoce e ad un aspetto "scheletrizzato" della regione orbitaria, che è tipica delle età avanzate. Sono state quindi proposte tecniche che puntano al riposizionamento anatomico del grasso periorbitario, o addirittura che lo utilizzano per ricoprire il margine osseo dell’orbita correggendo così, almeno in parte, le occhiaie e determinando un passaggio più dolce del profilo del viso dalla regione palpebrale alla convessità zigomatica.
Per chi è indicato l'intervento di blefaroplastica conservativa
Il riposizionamento del grasso periorbitario è particolarmente indicato nei soggetti giovani (meno di 50 anni), con pelle sottile e chiara, nonchè quando sia programmato un lifting del viso con significativo sollevamento degli zigomi (in questo ultimo caso viene sfruttata la possibilità di ricoprire il profilo osseo dell' orbita creando un delicato punto di passaggio tra guancia e palpebra). Questo tipo d’intervento produce un ringiovanimento del viso e dello sguardo, ma non elimina gli aloni scuri intorno agli occhi se non in parte. Alcune tecniche più moderne di blefaroplastica conservativa (“fat sliding blepharoplasty”, “arcus marginalis release”, ecc.) sono efficaci per un addolcimento del bordo orbitario inferiore ed andrebbero preferite alla blefaroplastica tradizionale, non sono in grado di correggere i difetti dovuti alla pelle troppo sottile e trasparente.
Pre-intervento di blefaroplastica conservativa
Il chirurgo deve prima ascoltare attentamente la descrizione del paziente riguardo al problema per il quale lui o lei desiderano effettuare dei miglioramenti. Analizzare la storia della chirurgia oculare ed eventuali problemi oftalmologici ed eseguire quindi un’anamnesi accurata sugli eventuali problemi riferiti dal paziente stesso. Indagare su eventuali malattie che possono dare alterazioni periorbitali quali l’ipertiroidismo o l’ipotiroidismo, disfunzioni renali, cardiache o epatici, disturbi dei collageni o vascolari, allergie croniche, interventi chirurgici precedenti. E' importante anche avere chiara la storia psichiatrica precedente, bisogna inoltre prestare attenzione all’uso di tabacco o d’alcool e di farmaci steroidi. Devono essere evitate eventuali conseguenze per quanto riguarda il sanguinamento postoperatorio, non vanno usati anticoagulanti, tipo aspirina, almeno tre settimane prima dell’intervento chirurgico e per una settimana dopo. Si deve valutare attentamente l’anatomia della regione periorbitale.
Devono essere scattate fotografie per documentare l’anatomia della palpebra inferiore prima dell’intervento che sono utili per valutare sia l’intera faccia, sia l’area periorbitale.
Si rendo inoltre noto che un rapporto negativo ha un alto rischio postoperatorio di malposizionamento palpebrale ed è un'indicazione per includere una tecnica di sollevamento della palpebra inferiore, nel piano di trattamento.Le fotografie standard preoperatorie fanno parte degli accertamenti di routine, quindi devono essere rilevate pieghe, zampe di gallina, discromie e teleangectasie che possono essere risolte con procedure aggiuntive alla blefaroplastica.
In conclusione con la semplice blefaroplastica inferiore tradizionale si può correggere con successo l’eccesso di cute, di muscolo o di grasso ma non possono essere corretti altre alterazioni come la ptosi, la scheletrizzazione, la presenza di festoni, le discromie, l’esoftalmo ed altre lesioni.
Post-intervento di blefaroplastica conservativa
Sono raccomandate delle applicazioni di ghiaccio per le prime 24-48 ore per controllare l’edema e il dolore.
I pazienti dovrebbero essere trattenuti in osservazione ambulatoriale per almeno 1-2 ore, e dovrebbero evitare sforzi estenuanti. È consigliata una lubrificazione oculare notturna con lacrime artificiali, particolarmente se il paziente ha presentato in passato secchezza oculare o un lagoftalmo.
E’ importante una buona comunicazione tra il paziente e il chirurgo, particolarmente nei primi giorni dopo l’intervento.
Alcuni sintomi come il dolore insolito o disturbi visivi meritano un’accurata attenzione e valutazione ; la rimozione dei punti di sutura si deve effettuare 4-7 giorni dopo l’intervento.
Controindicazioni nell'intervento di blefaroplastica conservativa
La principale controindicazione è costituita dall’ipoplasia mascellare, che può predisporre a malposizionamento della palpebra inferiore. Si aggiungono anche le diverse anomalie palpebrali come la presenza di ectropion, di entropion, esposizione della sclera o iperlassità tissutale, che si possono associare alle sopradescritte indicazioni.
Un'ulteriore controindicazione è un’aspettativa irreale dell’effetto che la blefaroplastica inferiore può avere sull’intero aspetto del volto così come quella dettata da condizioni mediche che comportano una lassità e un gonfiore delle palpebre dovute a problemi di tipo endocrinologico.
Bisogna avere un approccio cautelativo verso pazienti che presentano una sindrome dell’occhio asciutto, i quali devono prima essere inviati per una consultazione oculistica. Uno dei principali problemi della blefaroplastica inferiore tradizionale è la mancata diagnosi e ripresa del tono della palpebra inferiore.
Generalmente nella seconda o terza decade di vita si ha una perdita di tono, che si presenta spesso asimmetrico, e nelle donne si può manifestare anche in un’età inferiore. Un qualsiasi intervento che traziona verso il basso necessita di una cantopessi sia perchè viene asportata una minima quantità di cute sia a causa della riduzione del tono.
Anche una riduzione di tessuto adiposo per via transcongiuntivale comporta una caduta della postura anche si esegue una piccola rimozione cutanea per una riduzione di tono. In questo caso si dovrebbe procedere al fissaggio e sollevamento della palpebra inferiore.
Altro problema, è dato da una posizione errata del paziente, infatti, nella posizione supina e con bocca aperta spesso l’intervento suggerisce un’escissione triangolare di cute in eccesso che, in fase postoperatoria, si manifesta come causa di un’esposizione sclerale laterale con solco epicantale o una contrattura. In alcuni casi, quando l’ernia adiposa è di piccole dimensioni, si preferisce un’escissione per via transcongiuntivale o attraverso una piccola incisione cutanea.
Complicazioni dell'intervento di blefaroplastica conservativa
La complicazione più devastante nella blefaroplastica è la cecità. Fortunatamente, questo tipo di complicazione è abbastanza raro, con una percentuale di meno di 1 caso (0,0045%) su 22.000 interventi (Hass, 2005); la causa può essere imputata ad emorragia retrobulbare o ischemia della retina, anche se l'emorragia orbitale acuta non dà luogo a perdita della vista permanente, è sempre considerata una vera emergenza e richiede sempre un intervento urgente.
La percentuale delle emorragie orbitali dopo la blefaroplastica è approssimativamente di 1 caso (0,055%) su 2000 interventi e si può riscontrare in prevalenza nelle prime 24 ore postoperatorie. Postoperatoriamente, l’emorragia orbitale è riconosciuta dai resoconti dei pazienti che denunciano dolore, gonfiore ed esoftalmo; possono anche essere presenti cambiamenti associati a leggera percezione. Questa è una condizione di seria emergenza che deve essere immediatamente valutata da un oftalmologo. Una volta fatta l’incisione, si valuta coagulo sanguigno e si controlla quindi l’emorragia. Normalmente, non esiste un punto emorragico specifico. Se esiste un sospetto di aumento della pressione orbitale, si esegue una cantotomia laterale con cantolisi laterale. Bisogna controllare l’ipertensione e considerare la diuresi osmotica.
Il danno corneale si può prevenire con una tecnica accurata, adeguata lubrificazione corneale, e usando schermi di protezione. Nel caso si sospetta un danno, la diagnosi può essere confermata dalla presenza di macchie fluorescenti visibili con l’illuminazione utilizzando una lampada Wood. La presenza di danni superficiali, è invece gestita più facilmente con antibiotici topici. I pazienti devono essere tenuti sotto controllo durante le prime 24 ore. Danni più gravi o persistenti, richiedono l’intervento di un oftalmologo.
La presenza di diplopia dopo la blefaroplastica può essere transitoria, collegata a edema o ematoma. Una diplopia permanente è data da un danno provocato a muscoli o nervi orbicolari. Il muscolo obliquo inferiore è generalmente la parte più frequentemente danneggiata negli interventi di blefaroplastica inferiore.
La malposizione della palpebra può essere evitata dal riconoscimento dei fattori di rischio intraoperativi adeguati ad esempio, eseguendo una cantopessi e una cantoplastica.
Postoperativamente, la sintomatologia della palpebra inferiore può essere migliorata con bendaggio provvisorio e l’applicazione di ghiaccio durante i primi 4 giorni in cui si presenta apice della sintomatologia edematosa.
Altri problemi estetici legati ad un intervento di blefaroplastica includono la comparsa d’occhiaie da eccesso di resezione del grasso.
La resezione conservativa del grasso, come propugnato da Hamra (1995,1996), può prevenire questo problema; solo occasionalmente, il paziente riporta sottoresezione di grasso.
Secondo Putterman (1985), il compartimento laterale inferiore è più soggetto ad essere sottoresecato.
L’ insoddisfazione dei pazienti può derivare dalla preesistenza di linee marcate e ombre che si possono correggere con dei trattamenti laser, esfoliazioni chimiche, iniezioni di grasso o l’uso mirato di tossina botulinica (BOTOX), a seconda del problema individuale del paziente.
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