La blefaroplastica transcongiuntivale è una tecnica proposta da Bourguet nel 1928 e riproposta da Tessier nel 1973, senza ricorrere ad un’incisione esterna, è un obiettivo molto accettato dai pazienti, specie se giovani.
In cosa consiste la blefaroplastica transcongiuntivale
Questa tecnica proposta da Bourguet nel 1928 e riproposta da Tessier nel 1973, senza ricorrere ad un’incisione esterna, è un obiettivo molto accettato dai pazienti, specie se giovani, ed anche dal chirurgo, poiché oltre a non residuare nessuna cicatrice esterna, si riduce l’entità dell’edema, delle ecchimosi e della sintomatologia postoperatoria.
Un altro vantaggio della tecnica transcongiuntivale è dato dal fatto che l’accesso alla loggia adiposa salvaguarda la cute provocando, anche, un minor trauma al muscolo orbicolare ed ai suoi vasi.
Tale tecnica è indicata per pazienti che presentano alterazioni palpebrali dovute ad un eccesso adiposo, con lieve o nessun eccesso cutaneo, quindi, più l’inestetismo è imputabile all’eccesso di grasso e non all’eccesso di cute, più è indicata la tecnica transcongiuntivale. Per fare una simile scelta si deve tenere presente che è necessaria anche una buona elasticità cutanea.
L'intervento
Si instilla un collirio anestetico a base di novesina e si esegue l’anestesia con le stesse modalità della blefaroplastica tradizionale. Si retrae la palpebra con un uncino, si ancora con punti di sutura 5/0, per poter effettuare una trazione verso l’alto e proteggere il bulbo oculare, esponendo il fornice congiuntivele ed esercitando una leggera pressione sul bulbo oculare in modo da evidenziare l’eccesso adiposo, si incide a 2mm sopra il bordo orbitarlo procedendo lungo i compartimenti adiposi interessati, divaricando successivamente tanto quanto basta per esporre le borse adipose, sia nel compartimento mediano, sia in quello laterale.
Cosi facendo, si evidenzia facilmente l’eccesso di grasso, che viene quindi clampato con una pinza emostatica curva ed escisso con un bisturi a freddo o con l’elettrobisturi.
L'intervento di blefaroplastica transcongiuntivale utilizzando la tecnica del dott. De La Plaza
De La Plaza si è ispirato alla riduzione delle ernie adipose orbitarie nello stesso modo di come si esegue una plastica per ernie della parete addominale. Nel caso in cui le ernie grassose della cavità orbitarla si riducono in posizione supina, si può eseguire una plastica della muscolatura palpebrale in modo da evitare la fuoriuscita del grasso adiposo.
Dopo aver eseguito come in una blefaroplastica tradizionale lo scollamento di un lembo miocutaneo, si apre il setto e si riposiziona il grasso orbitario nella sua sede, quindi si suturano i muscoli retrattori al periostio orbitario, con una sutura continua e con filo non riassorbibile, in una posizione molto arretrata e più in basso possibile in modo tale da evitare deformazioni palpebrali quali un eventuale ectropion o entropion.
L'intervento di blefaroplastica transcongiuntivale utilizzando la tecnica del dott. Loeb Hamra
Uno dei concetti che emerge negli interventi di chirurgia estetica della faccia, è quello che essa sviluppa delle caratteristiche d’invecchiamento come risultato di un’elastosi con atrofia e conseguente ptosi dei tessuti molli.
L’evoluzione di questo concetto si evidenzia nel caso della blefaroplastica inferiore, nel quale l’approccio tradizionale conduce alla riduzione delle borse, resecando il grasso periorbitale che protrude,e che a sua volta può determinare un occhio infossato.
Con un approccio chirurgico tradizionale si può determinare l’aspetto di un occhio incavato e scheletrizzato, che va in conflitto con il concetto del viso giovane pieno, in cui la pienezza dei tessuti crea una transizione lineare del contorno che passa dalla guancia alla palpebra, determinando proprio quella sensazione di pienezza dei tessuti e d’aspetto giovanile.
Molte alternative chirurgiche sono state concepite per risolvere questo problema.
Una delle tecniche che si può utilizzare in caso di occhio infossato è la liberazione dell’arcus marginalis nel quale si estrinseca il concetto di Loeb, determinando un avanzamento della palpebra ed eliminando un bordo orbitario protrudente, dato dalla ptosi e dall’assottigliamento dei tessuti periorbitari.
L’indicazione quindi di questa tecnica è rivolta verso pazienti che presentano un occhio infossato, la scheletrizzazione del bordo infraorbitale o verso quelli che si devono sottoporre ad una blefaroplastica secondaria nei quali si ha l’esigenza di riposizionare il grasso orbitario al fine di correggere un infossamento di tipo iatrogeno.
Non traggono, invece beneficio da questa tecnica quei pazienti che presentano un eccesso congenito di grasso orbitale e nei quali è indicata una tecnica tradizionale. Questa tecnica è indicata nel caso in cui esiste un bordo orbitario protrudente.
Questo difetto può essere distinto in protrusione assoluta e protrusione relativa.
Nel primo caso si tratta di una situazione congenita in cui la conformità del bordo orbitario è prominente per natura.
Nel secondo caso il difetto è dovuto ad una ptosi dei tessuti molli malariche scivolano verso il basso determinando un solco e una prominenza apparente del bordo orbitario.
In caso di protrusione assoluta una soluzione diretta è quella di abbassare il bordo osseo: dopo aver eseguito tutte le manovre di blefaroplastica inferiore, si scolla il muscolo orbicolare in senso caudale fino ad evidenziare il periostio del bordo orbitario e facendo attenzione a non ledere il fascicolo vascolonervoso del forame orbitario, si incide il periostio e con uno scollatore si scolla fino a mettere a nudo l’osso sottostante, che a sua volta sarà fresato per circa 2-3 mm.
Il periostio sarà suturato con una sutura continua.
Nel caso di protrusione relativa è indicata la tecnica di Loeb in cui si tende ad eliminare il bordo orbitario protrudente e l’eventuale depressione che si forma utilizzando il grasso delle ernie adipose come riempitivo.
Come in precedenza, dopo aver eseguito i vari passaggi chirurgici si espongono le ernie e si ribaltano verso il basso fissandole con punti di sutura al di sotto del bordo orbitario tra le fibre dei muscoli orbitario, elevatore del labbro ed elevatore dell’ala del naso.
Differenza fra le tecniche di De La Plaza e quella di Loeb Hamra
La tecnica di Hamra si discosta da quella di Loeb in quanto le ernie sono direttamente fissate al periostio al di sotto del bordo orbitario mediale in cui la eventuale depressione non può essere corretta con tecniche di lifting profondi in quanto condizionate dalla presenza del fascicolo vascolonervoso infraorbitario.
L'intervento di blefaroplastica transcongiuntivale utilizzando la tecnica del dott. Reidy - Adamson e di Kunt Szymanowsky
In molti interventi di blefaroplastica diviene difficoltoso correggere difetti quali un ectropion iatrogeno o un’eccessiva resezione e trazione del lembo, specie se sia la cute, sia il muscolo, sono in eccesso, o esiste una marcata ptosi e lassità della palpebra e dei tessuti malari che mette in evidenza un bordo orbitario prominente e un solco sottoorbicolare.
In questi casi diventa utile la tecnica di Kunt Szymanowsky o la tecnica della linguetta tarsale che restituisce sostegno alla palpebra inferiore.
Altra tecnica che si può associare è quella di Reidy-Adamson.
In questo caso si utilizza una tecnica che deve essere abbinata ad un’iniziale blefaroplastica superiore.
Prima di suturare la palpebra superiore si esegue un’incisione subciliare su quell’inferiore proseguendo oltre il canto laterale e verso il basso per circa 1/1,5 cm, si pratica un’ampia dissezione fra orbicolare e setto e che comprende tutta l’area di ptosi orbitarla, quindi si asportano le ernie adipose si controlla l’emostasi accuratamente.
Si stira verso l’alto un angolo sul lembo in vicinanza del canto esterno, distendendo un triangolo isoscele con base sul prolungamento dell’incisione fatta in precedenza; si collega l’angolo superiore del lembo in direzione del canto esterno così da delimitare due triangoli, uno mediale e uno laterale.
Il triangolo mediale deve essere resecato a tutto spessore, quello laterale deve essere privato del rivestimento cutaneo ottenendo un lembo muscolare che si fa passare attraverso una tunnelizzazione sottoorbicolare larga circa 1cm e di lato al canto esterno raggiunge l’area chirurgica della palpebra superiore.
Viene quindi fissato il lembo al periostio lungo il margine orbitario supero-laterale sottostante con una sutura non riassorbibile o a lento riassorbimento 3/0.
Si completa la sutura della palpebra superiore, mentre la cute della palpebra inferiore si presenta già affrontata e senza nessuna tensione poiché essa è totalmente scaricata sul lembo muscolare.
Ciò consente di evitare un eventuale ectropion postoperatorio che potrebbe presentarsi per un’eventuale eccessiva trazione sulla palpebra inferiore e che può essere evitata controbilanciando con la tensione che si è venuta a determinare ancorando il lembo al margine orbitario superiore.
Questa procedura produce anche il vantaggio di distendere la cute e quindi di attenuare le rughe della regione periorbitaria laterale (zampe di gallina).
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